近些年来，高分辨率成像系统的使用使医生得以观察到患者体内更细微的病灶。
以肺部的影像检查为例，如有较多的肿瘤结节同时出现在患者体内，那么该患者则会被诊断成同步性多原发性肺癌（synchronous multiple primary lung cancers, sMPLCs），但是同步性多原发性肺癌又很容易和肺癌肺内转移混淆在一起，两者在CT影像中难以被区分。
为解决上述问题，最理想的办法是切除所有病灶，然后对不同肺结节进行组织学检查与EGFR突变状态的比较。
然而切除多个病灶也意味着会同时切除更多的肺组织，该操作很可能会影响到肺部的正常功能，这无疑会增加那些原本肺功能欠佳的患者的风险。
肺部微创手术的应用则使这种情况下的多发结节精准切除成为了可能。
在此大环境背景下，广东省人民医院广东省肺癌研究所与广州柏视医疗科技有限公司联合开展了基于三维重建模型多发肺结节精确切除手术，相关研究报告见刊于《Thoracic Cancer》。
患者情况
女性，48岁，CT影像检查显示左肺叶上有五个肺结节。
其左下肺上段外侧亚段(LS6b)可见一个直径9.2 mm，边缘呈部分锯齿状的占主导的结节，经确定为混合磨玻璃结节(mGGO)，且该结节的体积在过去几个月里有所增长（见图1.a）；左下叶上节的上亚节和内侧亚节可见两个纯磨玻璃结节(pGGOs)，直径分别是4.7mm（LS6a）和3.2mm（LS6c）（见图1.b&c）；左上肺叶腹段内侧亚段和上舌段外侧亚段还可见两个纯磨玻璃结节，直径分别是7 mm（LS3b）和4.4 mm（LS4a）（见图1.d&e）。
患者病史除有口服高血压降压药外，未发现其他显著的疾病；肺功能检查正常。
【图1：结节CT影像及三维重建模型】
术前准备
在进行手术前，为进一步评估病变位置和解剖结构，研究团队对患者CT图像进行三维重建，将层厚为1.0 mm CT图像数据作为输入数据，使用柏视医疗的三维重建软件PV-iCAS生成三维可视化模型，并利用颜色渲染突出支气管和肺血管【图1(f)】。研究团队在生成的三维重建模型基础上进行解剖特征检查后，发现LS3b的小结节位于V3c与V3b + a的肺静脉根之间(V3c为 S3bi之间的静脉)。
在正式进行切除前，研究团队让患者置于右卧侧位，并对其实行全身麻醉和单肺通气，然后实施电视胸腔镜手术。
仅用胸腔镜进行探入时，无法观测到胸膜表面LS3b的小结节，基于PV-iCAS术前的三维重建使研究团队预先明确结节的位置，将它定位在位于V3c与V3b +肺静脉根部之间。
当确定了位置之后，研究团队沿着静脉V3c和V3b + A【图2(a1)-(a3)】对其进行微创手术，用钝性和尖锐的电烧灼术切除结节。而对于在胸膜表面可见的LS4a上的结节，研究团队则使用内窥镜吻合器进行楔形切除以切除p - GGO【图2(b1)–(b3)】。
针对下叶上段的3个结节，研究团队使用ICG结合近红外荧光技术进行标记后，对其进行标准的S6肺段切除术【图2(c1)–(c3)】，同时切除肺门及隆突下淋巴，而后送往病理科进行检验。
【图2：外科手术。（a1–a3）LS3b中的结节位于V3c和V3b + a的肺静脉根部之间，并通过电灼法进行锐性剥离和钝性剥离去除；（b1-b3）在胸膜表面可见LS4a的肺结节，A4b从纵隔（主肺动脉）分支出来；IntA5，A5从小叶间动脉分支；（c1–c3）静脉注射吲哚菁绿（ICG）后确定了节间平面】
术后组织病理学检查
对切除下来的结节进行病理检验后，研究团队发现LS6b的主导结节是T1aN0M0浸润性腺癌(腺泡(90%)，鳞状细胞(10%)增长)，LS6a的结节是微浸润性腺癌，而LS6c的结节是良性的；LS3b上的小结节为原位腺癌(AIS)(图3(a)，(b))， LS4a中的另一个结节为微浸润性腺癌(MIA)。此外，所有的淋巴结节检查均为阴性(Figure 3(c),(d))，综合临床检查标准，该患者最终诊断结果为同步多发性原发性肺癌（sMPLC）。
【图3：组织病理学检查 (a)原位腺癌(AIS)；(c d)淋巴结检查阴性】
讨论
整场手术共持续了255分钟，患者总失血量为20 ml。研究团队于手术次日成功移除患者的胸腔引流管，术后第五日患者顺利出院，期间没有任何并发症。
从预后来看，同步多发性原发性肺癌的预后较好于肺癌肺内转移，而主导病灶所处的阶段也影响患者长期预后的情况，因此这类病灶有必要进行优先处理并采取手术干预，但同时也不能忽略非主导的病灶，这类病灶也提供了非常重要的信息以供研究区分患者究竟是同步多发性原发性肺癌的还是肺癌肺内转移。
在本次案例中，对肺部进行三维可视化用以术前评估是一种非常有效的方式，令研究团队得以非常准确地定位到这五个结节并在手术中进行切除，最后用于诊断出患者是同步多发性原发性肺癌而不是肺内转移癌。
血管、支气管、病灶和邻近组织在肺部一直存在着错综复杂的空间关系，为了便于搞清这些关系，借助术前的三维重建可视化是非常有必要的，我们相信基于PV-CAS的三维重建软件更有助于医生们安全准确地同时切除多个结节。
广东省人民医院（广东省医学科学院）创建于1946年，综合实力名列国内前茅，患者来源覆盖国内外，深受广大群众信赖。医院各专科亚专科设置齐全，共有12个国家临床重点专科、30个广东省临床医学重点专科/学科，医院整体科研实力雄厚，标志性科研项目成绩斐然。
广东省肺癌研究所所长由享有国际声誉的著名肺癌专家吴一龙教授担任 ，研究所集肿瘤医疗、科研、教学为一体，全方面进行肺癌的预防、诊断及治疗的研究，学科设置相对齐全、技术力量雄厚、仪器设备先进，除临床和医技科室外，还建立了基础转化研究科室（中心实验室），开展国际先进的靶向分子诊断和研究，集肿瘤科学研究和临床分子预测功能于一身。
Chu, X., Chen, Z., Lin, S., Tang, W., Zhang, J., Lai, Y., Fu, R., Qiu, Z., Lin, J., Nie, Q., Yang, X., Wu, Y. and Zhong, W., 2021. Precise resection of multiple pulmonary nodules using a three‐dimensional reconstruction model: A case report. Thoracic Cancer, 12(6), pp.970-973.
